新丰丰城九州宾馆电梯井建设项目“10·23”一般高处坠落事故调查报告
2023年10月23日下午14时30分左右，新丰县丰城街道丰城大道东132号九州宾馆发生一起电梯井道一般高处坠落伤害事故，造成一人死亡。
事故发生后，新丰县政府高度重视，10月24日组织召开了 “10·23”事故调查会议，县政府领导作出重要指示，要求认真查明事故原因，依法依规严肃处理，并举一反三，深刻汲取教训，认真开展隐患排查、消除安全隐患，加强企业安全生产监管，进一步落实企业主体责任，保障人民群众生命财产安全，保持全县安全生产工作的平稳态势。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）及《广东省安全生产条例》等有关法律法规规定，新丰县人民政府成立了以副县长黄**为组长，县应急管理局、丰城街道办事处、县住建管理局、县市场监管局等单位人员组成的事故调查组对事故进行调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证，基本查清了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故相关防范措施。
经调查认定，新丰丰城九州宾馆电梯井建设项目“10·23”一般高处坠落事故是一起安全生产责任制不落实，安全管理严重缺失、作业环境不安全、人员安全教育不到位而导致的生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位基本情况
经营者：李**；名称：新丰县九州宾馆；类型：个体工商户；统一社会信用代码：92440233MA4XQG****；组成形式：个人经营；注册日期：2013年5月7日；经营范围：服务：旅业。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）
九州宾馆位于新丰县丰城街道丰城大道东***号（原门牌地址丰城大道***号），于1999年1月1日竣工，占地面积125.97㎡，共6层，总建筑面积919.96㎡。产权人李**于2023年6月重新进行装修，聘请工程承包人李**并加建电梯井。
（二）有关人员基本概况
李**（业主），男，43岁，身份证：44023319800516****，广东省新丰人，居住在新丰县丰城大道东***号，联系电话1330234****。业主，工程发包人。
李**（包工头），男，57岁，身份证：51052119661018****，四川省泸县人，居住在新丰县车田路自来水公司后面，联系电话1587512****，工程承包人，私人包工头，在未取得建筑施工资质下承接电梯井施工项目建设。
温**（死者），男，汉族，1969年7月7日出生，54岁，身份证号码：44023319690707****，广东省新丰县人，是工程承包人聘用杂工。
（三）事故发生经过
2023年10月23日14时许，温**在九州宾馆拆除6楼电梯井钢筋，在拆除过程中不慎失足，跌落至一楼电梯井的地面上。发出的声响被陈**（报警人，九州宾馆旁边的日月星宾馆的前台工作人员）听见，随即拨打110报警。温**摔落至地面后，并未直接陷入昏迷，而是用右手甩开覆盖于自身的木板（木板从电梯井与温**一起掉落至地面），坐了起来随后又晕倒下去。吴**（工程承包人李**的聘用杂工）当时在九州宾馆6楼作业，并未看见温**坠下，听见有人喊才发现是温**躺在一楼电梯井。事故发生时九州宾馆现场除温**及吴**外无其他人。
图1 施工位置图片
（四）人员伤亡和直接经济损失情况
经调查统计，事故造成1人死亡，造成直接经济损失约人民币96万元。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
10月23日14时许新丰县丰城街道派出所接到报警电话称有人从九州宾馆高处坠落，立即组织有关人员到达事故现场并拉起警戒线进行围闭。15时许，丰城街道派出所将事故报至丰城街道办事处。当丰城街道办事处组织人员赶到事故现场时，温**已昏迷并被送往新丰县人民医院进行抢救。19时许，温**经抢救无效宣布死亡。新丰县应急管理局接丰城街道办事处报称10月23日下午14时许，我县丰城大道中***号发生一起高处坠落事故，有一施工人员从六楼电梯井坠下，及时送往医院抢救，后经抢救无效死亡，经了解事发经过后，县应急管理局将相关情况进行上报。
（二）事故现场应急处置情况
10月23日14时许，丰城街道派出所接陈**（报警人，九州宾馆旁边的日月星宾馆的前台工作人员）报警电话后，立即派民警赶到事故现场，将当时已经陷入昏迷的温**送往新丰县人民医院进行抢救，并拉起警戒线，对事故现场进行围闭。
10月23日15时许丰城街道办事处、新丰县应急管理局、新丰县市场监督局、新丰县自然资源局等单位工作人员到达事故现场对事故现场进行勘验。
（三）医疗救治和善后情况
10月23日14时许，新丰县丰城街道派出所民警到达事故现场，立即维持秩序并拉起警戒线，并将温**送往新丰县人民医院进行抢救，李**和李**二人也共同赶往新丰县人民医院进行陪同。目前，死者家属与李**和李**已达成赔偿和谅解协议，家属情绪较为稳定，李**已赔付完毕，共赔付60万元；李**将分三期进行赔付，暂时还未赔付完成，死者尸体已火化。
（四）事故应急处置评估
事故发生后，信息报送及时，未出现迟报、漏报、瞒报情况；事故救援先期响应迅速、现场处置得当、救援行动开展有序，未因处置不当导致人员伤亡和财产损失扩大及发生次生事故，事故应急处置得当。
三、事故原因分析
（一）事故直接原因
温**未取得相关施工资质，风险预判不足，违反岗位操作规程，在未佩戴安全绳的情况下，自行拆卸电梯井的作业平台板，作业时不慎失足，从电梯井高处坠落是导致事故发生的直接原因。
（二）事故间接原因
李**个体施工队在未取得建筑施工资质下承接电梯井施工项目建设，未认真履行安全生产主体责任，建筑工程未制定施工组织方案，施工作业无高处作业安全技术措施；未监督、教育工人佩戴劳动防护用品；对工人进行安全教育培训不认真，未保证作业人员具备必要的安全生产知识；未采取技术管理措施及时发现并消除工人作业面操作不规范的事故隐患；施工项目未进行上报审批。
李**在建楼房加建存在违法加建行为，未上报规划许可和施工许可，聘请没有施工资质的施工队伍对九州宾馆进行重新装修。并且在项目开展过程中，现场安全监督缺位，未做好安全生产管理工作，对事故发生具有一定责任。
四、有关责任单位存在的主要问题
（一）事故单位
九州宾馆：未与施工方签订安全管理协议，未核查施工队伍施工建设资质，未对施工人员开展教育培训，施工现场安全管理工作未落实。
（二）有关监管部门
1.新丰县自然资源局：九州宾馆在开展施工项目时，未向新丰县自然资源局申报，故2023年未对九州宾馆开展过安全生产执法检查工作，未及时发现九州宾馆存在违规建设的违法行为。
2.新丰县住建管理局：2023年6月至事故发生节点，下发相关通知要求各镇（街）人民政府（办事处）抓好各自辖区内自建房建设安全管理工作，但因县内自建房数量较多，在开展检查的过程中暂未对九州宾馆开展过相关执法检查。
（三）地方党委政府
新丰县丰城街道办事处：2023年6月至事故发生节点，共计对九州宾馆开展2次（分别为9月1日、9月19日）安全生产执法检查工作，于9月1日的检查中发现九州宾馆未上报规划许可和施工许可便开展施工行为，现场提醒有关负责人严格落实安全生产责任，并发放了《协助调查通知书》（新丰街协调〔2023〕71号），9月5日，当事人到丰城街道执法队做询问笔录，并提供有关资料，经核实，九州宾馆存在违法加建行为，当日要求停止违法建设，完善相关手续，并送达《改正违法行为通知书》（新丰街责〔2023〕168号）。于9月19日的检查中发现九州宾馆仍然存在进行加建施工行为，丰城街道执法队伍当场进行制止。但是在后续的处理工作中，属地政府存在安全生产执法检查后未能够及时复查并跟踪隐患整改的问题。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）建议免于追究责任的人员
温**，男，工程承包人聘用杂工。风险预判不足，违反岗位操作规程，独自1人开展高空作业，对事故负有直接责任。鉴于其在事故中已死亡，建议免予追究责任。
（二）建议给予责任追究的人员
1.李**，男，新丰县九州宾馆工程承包人，是私人包工头。在未取得建筑施工资质、不具备安全生产条件情况下，违法承接建筑工程；涉事工程未制定施工组织方案，施工作业无高处作业安全技术措施；未监督、教育工人佩戴劳动防护用品，对事故发生具有责任。其行为违法了有关法律规定[[[] 《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款：在生产、作业中违反有关安全管理的规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处三年以下有期徒刑或者拘役;情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。]]，涉嫌重大责任事故罪，移送公安机关依法处理。
2.李**，男，新丰县九州宾馆业主。在建楼房加建存在违法加建行为，未上报规划许可[[[] 《中华人民共和国城乡规划法》第六十四条：未取得建设工程规划许可证或者未按照建设工程规划许可证的规定进行建设的，由县级以上地方人民政府城乡规划主管部门责令停止建设……可以并处建设工程造价百分之十以下的罚款。]]和施工许可[[[] 《建设工程质量管理条例》第五十七条：违反本条例规定，建设单位未取得施工许可证或者开工报告未经批准，擅自施工的，责令停止施工，限期改正，处工程合同价款百分之一以上百分之二以下的罚款。]]，导致发生生产安全事故，对事故发生负有直接责任，以上违反了有关法律规定[[[] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责……及时、如实报告生产安全事故。]]，建议丰城街道办事处、新丰县住建管理局和新丰县自然资源局依照有关法律规定对李**分别予以行政处罚。
（三）建议给予追究责任的单位
丰城街道办事处，虽对九州宾馆进行了2次督导检查，但检查中不够细致，未发现李**的施工队伍未具有相关的施工资质，并且发现九州宾馆存在违规施工行为，发出《改正违法通知书》后，未及时复查并跟踪隐患整改，安全生产执法检查未落到实处。建议<1>责成丰城街道办事处向新丰县人民政府作书面检讨；<2>新丰县人民政府约谈丰城街道办事处的主要领导和相关工作人员。
新丰县自然资源局，作为房屋加建的相关审批管理部门，未认真按照《安全生产法》“三管三必须”的要求，对加建的九州宾馆未开展过相关的安全生产执法检查工作，在执法检查过程中存在不够深入、不细致的问题，未能及时发现九州宾馆存在违规建设的情况。建议责成新丰县自然资源局向新丰县人民政府作书面检讨；<2>新丰县人民政府约谈新丰县自然资源局的主要领导和相关工作人员。
新丰县住建管理局，作为建筑项目工地的行业主管部门，未认真按照《安全生产法》“三管三必须”的要求，在监督检查中存在走过场，不深入、不细致的问题，未及时对自建房建筑施工项目开展安全检查，未及时对电梯安装单位及作业场所进行安全检查，未及时发现电梯安装单位及作业场所存在的生产安全隐患和督促整改。建议<1>责成新丰县住建管理局向新丰县人民政府作书面检讨;<2>新丰县安全生产委员会办公室对新丰县住建管理局的相关工作人员通报批评。<3>新丰县人民政府约谈新丰县住建管理局的主要领导和相关工作人员。
六、事故主要教训
（一）生产经营主体安全生产责任落实不到位
九州宾馆未落实安全生产相关管理规定，未上报规划许可和施工许可，未与施工方签订安全管理协议，未核查施工队伍施工建设资质，未对施工人员开展教育培训，施工现场安全管理工作未落实。
（二）属地和行业安全生产监管责任落实不到位
丰城街道办事处、县自然资源局和县住建管理局在实际的安全生产执法检查工作中未对生产经营施工建设单位开展直接的监督检查。日常检查仅停留在已报批项目层面，检查不深入、不彻底，存在走过场，不深入、不细致的问题，
七、事故整改和防范措施
（一）九州宾馆业主要严格落实安全生产主体责任，防止类似事故再次发生。要严格按照《中华人民共和国城乡规划法》何《建设工程质量管理条例》的要求，做好规划许可和施工许可的申报；要认真履行安全管理职责，加强对承包单位的安全管理，督促承包单位严格遵守相应安全管理规定进行施工。
（二）丰城街道应深刻吸取此次事故的教训，以往鉴来，一是要将这一案例作为警示教育题材，提升安全生产宣传教育内容和形式；二是加强安全监管力度尤其是辖区自建房施工现场的安全监管，增加安全巡查检查频次，整治施工管理人员无资质上岗等行为。对未及时发现隐患或限期内隐患未整改、违法违规可能导致事故发生、以及对隐患排查治理监督不力的施工单位，依法采取责令停止建设、实施行政处罚等措施，对不履职或履职不到位的有关人员依法追究责任。
（三）建设监管部门要加强对项目施工单位的安全管理，对全县在建的电梯加装工程进行全面的排查检查。自然资源部门对全县在建的楼房加装电梯工程是否经过规划审批进行排查；住建管理部门对在建的工程是否经过正规设计进行排查；市场监管部门对楼房加装电梯是否经过检测办理登记证进行排查，做到底数清、情况明，没有经过审批或正规设计的一律停止施工或停止使用。
韶关市新丰县“10·23”高空坠落
事故调查组（代章）
2024年8月9日
