2023年1月30日夜间22时20分许，上海万梯工程有限公司在鲁班路600号江南造船大厦电梯维修作业时，发生一工人从电梯轿厢顶上坠落死亡 的事故。
事故发生后，黄浦区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493号）、《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》(沪府[2019]12号)等法律法规,依据《黄浦区人民政府关于同意授权黄浦区生产安全事故调查牵头单位的批复》(黄府发字[2011]5号)的授权，成立“1.30”高处坠落死亡事故调查组，对事故展开调查。通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明事故发生的经过、原因、人员伤害和直接经济损失等情况，分析事故暴露出的突出问题和教训，认定事故的性质和责任，提出对有关单位（人员）的处理建议及对事故整改和措施建议。
一、 事故调查及处理相关情况
（一）事故调查相关情况
（一）事发电梯使用单位海鸿福船物业，设备注册代码 3110xxxxxxxxxxxx70004，设备类型：曳引与强制驱动电梯，设备品种：曳引驱动乘客电梯，2022年3月15日经上海市特种设备监督检验技术研究院年检合格，已出具《曳引与强制驱动电梯定期检测报告》（报告编号：TNSH712022003601，下次检验日期2023年3月，事发当时电梯在定期检验有效期内）。
（二）姜X波 （死者） 经专业考试合格后，由上海市普陀区市场监督管理局核发特种设备作业人员证书，作业项目为电梯修理，有效期至 2025年4月，具备电梯维修专业资格。
（三）万梯工程公司与姜X波于 2021年7月1日签订了“全日制劳动合同书”，劳动用工关系确立，姜X波在进万梯工程公司之前已在江南造船大厦担任电梯维修工，从2021年7月1日起，万梯工程公司就地任命姜X波，驻点维护维修保养江南造船大厦的12台电梯。
（四）经调取相关监控视频，查阅相关资料、黄浦公安刑侦支队现场勘察和区应急管理局、区市场监管局事故联合调查组人员对事故的相关情况调查取证，以及五里桥街道派出所民警事发当晚做的笔录佐证，事故调查组还原了本起事故发生前后的相关细节： 2023年1月28日，海鸿福船物业江南造船大厦物业经理黄X荣早上上班时发现大厦4号电梯不能正常运行，随即告诉万梯工程公司电梯维修工姜X波抓紧维修（海鸿福船物业的“电梯故障报修统计表”也记录了事发电梯1月28日的故障报修情况），姜X波看了情况后，说需要更换一个零件，过几天才能去排除故障，1月30日夜间20时31分，姜X波骑电瓶车进入江南造船大厦,一分钟后背着工具包出现在大厦5号电梯口，随后进入电梯轿厢,从工具包里取出万用表，坐5号电梯上到28层，20点35分，姜X波从28层电梯口打开4号电梯门，进入了4号电梯轿厢顶，22时20分左右，姜X波胞弟姜X勇在4号电梯一楼门口听到一声异响，随即打开电梯门后，发现姜X波已躺在电梯井底部，当场打了110电话。
经上海市特种设备监督检验技术研究院对事发部位 4号电梯轿厢顶及周边区域范围的现场勘察，发现了姜X波乘坐电梯去28楼时随身携带的万用表和工具包，姜X波系万梯工程公司江南造船大厦驻点电梯维修工，接报后第三天夜间到事发故障电梯的轿厢顶（属于其职务工作内容和区域的范围，监控视频显示，姜X波从20点35分进入4号电梯轿厢顶至事故发生未离开过该区域）的行为不能排除电梯维修作业，应认定为职务工作行为，系在电梯维修工作过程中发生的高处坠落死亡事故。
（五）姜X波接到海鸿福船物业 4号电梯故障维修指令，告诉物业需要更换一个零件，过几天再去维修的原因后，在既未通知海鸿福船物业，又未在万梯工程公司工作微信群里进行报备报告，独自一人30日夜间8点35分去维修电梯，在缺乏现场安全监管和人员防护的情况下实施夜间特种作业维修作业行为，进入停在28层的存在坠落风险的电梯轿厢顶高处作业未落实防坠保护措施，且未在所维修电梯位置的首层放置“检修停用”指示牌。
（六） 死者基本情况： 姜X波，男，江苏沭阳人 ， 321xxxxxx439，生前供职于万梯工程公司。经事发当天到达现场的黄浦公安刑侦民警勘察认定，姜志波已当场死亡，符合高坠特征，排除他杀的可能 。
（二）事故责任认定及处理意见
1、 死者姜X波安全自我保护意识不强，电梯维修作业未向物业和公司报备，夜间一人在存在坠落风险的电梯轿厢顶上作业未采取坠落保护措施，直接引发该起死亡事故的发生，对事故发生负有直接责任 ，因 已死亡 ，不予追究责任。
2、 万梯工程公司对外派电梯维修工安全管理存在隐患，在教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不力，对外派驻点工作人员维修作业前应及时报备缺乏切实管理措施和有效管理手段，导致姜志波独自一人夜间特殊工种维修作业时无现场安全监管和人员防护，应承担该起死亡事故生产经营单位安全生产主体责任 ， 区应急管理局依照国家安全生产法律法规对 万梯工程公司 处以罚款人民币 叁 拾万元的行政处罚 。
3、 海鸿福船物业对驻点电梯维修人员的安全管理存在隐患 ,对第三方工作人员电梯维修作业前应及时报备疏于管理，导致姜志波独自一人夜间特殊工种维修作业时无现场安全监管， 物业负责人 对承包单位万梯工程公司的安全生产工作统一协调、管理不到位，应对本起死亡事故的发生承担生产经营单位项目主要负责人安全生产管理责任， 区应急管理局 依照安全生产有关法律法规对 海鸿福船物业 负责人 处以罚款上一年度个人年收入百分之四十的行政处罚 。
二、事故后评估相关工作
（一）事故后评估组织和开展情况
事故结案后，黄浦区应急管理局牵头组织开展 “1.30”高处坠落死亡事故的后评估工作,区公安分局、 区市场监管局、 区总工会等部门参加，成立了后评估工作小组，按照《上海市应急管理局关于生产安全事故后评估工作的指导意见》精神，展开该起事故的后评估工作，工作小组于 202 4 年 2 月，分别约谈了 上海万梯工程有限公司 和 上海海鸿福船物业管理有限公司 的 负责人 ，要求两家单位按照生产安全事故处理 “四不放过”原则，切实做好对事故责任者的追究和整改措施的落实工作。
（二）事故责任追究落实情况
上海万梯工程有限公司 和 上海海鸿福船物业管理有限公司 在区应急局该起事故结案前，已落实了相关责任者的追究处理工作，约谈后，重新明确梳理了相关责任人的处理意见，并于 202 4 年 2 月 19 日 和 2月21日 ，两家公司把责任者处理相关文件提交后评估工作小组。
（三）事故相关单位所采取的具体措施落实情况
后评估工作小组在约谈两家事故单位时，明确要求相关单位 进一步加强对外派工作人员严格执行公司电梯维修保养工作流程的管理，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，分门别类细化工作要求，采取切实管理措施和有效管理手段，严格落实施工作业报备派单工作制度，堵塞电梯维修保养报备流程管理环节的漏洞；健全和完善施工作业人员安全生产教育培训工作机制，切实提高每一名施工作业人员遵守工作制度和严格执行生产作业过程中相关安全生产规范标准的自觉性，提高作业人员安全生产基本技能和自我保护意识；加强施工作业现场安全生产检查力度，及时发现和制止作业人员违法违章作业行为，把各类事故隐患消除在萌芽状态。
上海万梯工程有限公司 和 上海海鸿福船物业管理有限公司 按照工作小组的意见，分别提交相关整改报告，并举一反三，深刻吸取事故教训，强化安全生产教育培训和施工安全管理，按照区应急局提出的整改措施建议，认真开展了整改落实。
（四）后评估工作结论
经对 上海万梯工程有限公司 和 上海海鸿福船物业管理有限公司 提交资料审核和约谈督查，后评估工作小组认为，两家事故责任单位落实了事故责任的追究和具体措施的落实工作，基本达到了后评估工作的要求。
“1.30”高处坠落死亡事故 后评估工作小组
2024 年 2 月 26 日
