2023年7月3日7时许，在秦皇岛经济技术开发区戴河国际物流有限公司4号仓库电梯井道内发生一起高处坠落事故，造成1人死亡、2人受伤,直接经济损失约380万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，7月5日经秦皇岛市人民政府批准，秦皇岛经济技术开发区成立河北锟洲电梯有限公司“7·3”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），区应急管理局、公安分局、市场监督管理分局、城乡建设局、交通运输局、总工会等部门派员参加，同时聘请行业专家，全面开展事故调查工作,并将相关调查情况向开发区纪检监察工委进行了报告。
事故调查组按照“ 四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、人员问询等方式进行调查取证，结合相关证据会同专家进行事故分析， 查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质、相关单位和相关人员的责任，提出了对事故处理和防范措施的建议。
经调查认定：河北锟洲电梯有限公司“7·3”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位概况
河北锟洲电梯有限公司成立于2019年6月19日，公司地址：秦皇岛市海港区西港北路72号四层，有效期至2069年6月18日，统一社会信用代码:91130302MA0DPPTWXA,法定代表人：历昆国，注册资本壹仟万元整。经营范围：电梯、家用电器的安装、维修；电梯及配件、制冷设备及配件技术咨询、销售等。《中华人民共和国特种设备生产许可证》编号：TS3313728-2024,准许从事电梯安装（含修理）的生产活动。
（二）相关单位概况
1.项目建设单位：秦皇岛戴河国际物流有限公司成立于2018年9月4日，公司地址位于秦皇岛市经济技术开发区龙海道37号,统一社会信用代码为91130351MA0CN7WY4B，法定代表人：罗青谊，注册资本为15015万元，有效期至2048年9月3日，企业的经营范围为:一般项目：国际、国内货物运输代理服务；国际、国内船舶代理业务；保税货物的仓储（普通货物）、包装、分拨、中转、运输的服务；普通货运；大型物件运输；物业管理服务；房地产开发；场地及房屋租赁、机械设备租赁等。
2.项目土建施工单位：河北港城电力工程有限公司成立于2002年3月23日，有效期至2042年3月22日，公司地址位于秦皇岛市经济技术开发区嫩江西道6号，统一社会信用代码：911303017373643437，法定代表人：任庆斌，注册资本6000万元，经营范围：电力工程施工承包；机电设备安装工程、城市及道路照明工程专业承包；土木工程建筑施工等。《建筑业企业资质证书》编号：D313098943，资质类别及等级：不分专业施工劳务不分等级，建筑施工总承包叁级。
3.项目设计单位：秦皇岛鑫石建筑设计有限公司成立于2018年4月25日，曾用名：秦皇岛和庭建筑设计有限公司，有效期至2038年4月24日，统一社会信用代码91130301MA0A2F4F66，法定代表人：杨宇，注册资本300万元，公司地址位于秦皇岛市经济技术开发区天山北路2号，经营范围：建筑工程设计与施工；建筑装饰装修工程设计与施工；园林绿化工程的设计与施工等。《工程设计资质证书》编号：A213034960，建筑行业工程设计建筑工程甲级。
4.项目监理单位：北京华光工程管理咨询有限公司成立于1994年12月13日，曾用名：北京华光工程建设监理有限责任公司，有效期至2064年12月12日，统一社会信用代码91110109102342204A，法定代表人：连强，公司地址位于北京市门头沟区石龙经济开发区永安路20号2号楼9层3单元901，注册资本300万元。经营范围：一般工业与民用建筑安装工程的监理；房屋建筑工程监理；建设工程勘察；建设工程设计；建设工程监理等。《工程监理资质证书》编号E111002799-8/1，资质范围：房屋建筑工程监理甲级。
5.电梯安装劳务单位：秦皇岛豪堃劳务服务有限公司成立于2019年5月8日，公司地址位于河北省秦皇岛市海港区紫金嘉府二区9-1-2301号，有效期至2069年5月7日统一社会信用代码：91130302MA0DGKRD94，法定代表人：张楠，注册资本30万元，经营范围：提供劳务服务（劳务派遣除外）；电梯的销售、安装、维修；电梯配件、五金产品的销售；建筑安装工程、钢结构工程、消防工程的设计、施工。
6.项目电梯制造单位：怡达快速电梯有限公司成立于1996年10月23日，公司地址位于浙江省湖州市南浔区南浔镇联谊西路88号。经营范围：许可项目：特种设备制造；特种设备安装改造修理等。一般项目：特种设备销售；货物进出口；技术进出口等。
（三）项目基本情况
1.项目概况：秦皇岛戴河国际物流有限公司于2021年5月11日以合法竞拍、协议转让的方式取得龙海道37号（秦皇岛开发区龙海道北侧、镜泊湖路东侧）现戴河国际产业聚集园所在土地使用权，总建筑面积63964.72平方米，其中戴河国际产业聚集园区改扩建项目3、4号楼立项面积32334.72平方米。
2.项目设计情况：2021年5月15日秦皇岛戴河国际物流有限公司与秦皇岛鑫石建筑设计有限公司签订《建筑工程设计合同》，2021年6月完成施工图纸设计，设计图纸经审图单位审查合格。2022年5月3日，秦皇岛鑫石建筑设计有限公司经审图单位审查合格出具《设计变更通知单》：“4号仓库中电梯全部取消。取消电梯处保留原电梯基坑、电梯井道。仅将各层电梯门洞口取消改为隔墙，墙体材料为200厚加气混凝土砌块，轴线中分。耐火极限达到2.0h。强度等级等其他性能指标同原设计内隔墙。”
3.项目监理情况：2021年11月17日秦皇岛戴河国际物流有限公司与北京华光工程管理咨询有限公司签订《建设工程委托监理合同》，监理范围即戴河国际产业聚集园区改扩建项目3、4号仓库施工范围质量与安全，明确了双方权利和义务。
4.项目建设情况：2021年10月29日，秦皇岛戴河国际物流有限公司与河北港城电力工程有限公司签订《建设工程施工合同》，明确戴河国际产业聚集园区改扩建项目3、4号仓库由河北港城电力工程有限公司承包，建筑面积为32334.72平方米。该项目于2022年4月21日正式动工，2022年7月7日完成4号仓库事故处顶板钢筋及吊钩部分混凝土浇筑，2023年1月10日竣工验收完毕。4号仓库单体建筑面积16258.51平方米，建筑高度21.35米，地上4层，框架结构，柱下独立基础。
（四）事故电梯情况
1.项目电梯采购情况。第一阶段：2022年3月21日，秦皇岛戴河国际物流有限公司与秦皇岛乾航电梯工程有限公司签订了《电梯设备购销合同》购买安装无机房电梯1部，用于戴河国际产业聚集园项目3号仓库电梯安装。第二阶段：2022年6月21日，秦皇岛戴河国际物流有限公司与河北锟洲电梯有限公司签订了《戴河国际产业园项目电梯设备合同》。采购怡达快速无机房货梯3部。同时签订了《电梯设备安装合同》，约定戴河国际产业聚集园项目3号仓库（共4部电梯，第一阶段已安装一部）电梯安装单位为河北锟洲电梯有限公司。第三阶段：2023年5月17日，秦皇岛戴河国际物流有限公司与河北锟洲电梯有限公司签订了《戴河国际产业园项目电梯设备合同》。采购怡达快速无机房货梯4部。（与第二阶段采购电梯为同一型号），同时签订了《电梯设备安装合同》，约定戴河国际产业聚集园项目4号仓库电梯安装单位为河北锟洲电梯有限公司。事故电梯包含在第三阶段合同内。
2.项目电梯安装作业情况
河北锟洲电梯有限公司与秦皇岛戴河国际物流有限公司签订第三阶段合同后，双方进行对接，电梯设备进场，河北锟洲电梯有限公司组织安装作业人员于2023年6月底将电梯导轨和电梯轿厢框架安装好，7月2日，利用悬挂在楼顶板U型吊钩处的电动葫芦将电梯轿厢平台升至4层，使其停留在4层楼面位置。
（五）事故发生经过
2023年7月3日7时许，河北锟洲电梯有限公司通过秦皇岛豪堃劳务服务有限公司组织的4名工人在秦皇岛戴河国际物流有限公司4号仓库楼东侧电梯井安装电梯，其中3名工人从4层楼梯口进入轿厢平台，使用电动葫芦提升电梯轿厢至4层楼顶安装曳引机，提升过程中，预埋在楼顶板的U型吊钩脱落，电梯轿厢和电葫芦坠落至一层井道基坑底部。现场1名工人死亡、2名工人受伤。（戴河国际产业聚集园区4号仓库东侧电梯井道示意图见下图）
（六）事故现场情况
事故电梯井道位于4号仓库东侧一层，电梯井道底坑内可见电梯轿厢框架；底坑内西北角可见一个已经变形的吊钩；底坑内未发现安装人员作业安全带及安全帽等劳动防护用品，未见生命线。轿厢平台上有曳引机一台，脚手架钢管一根，碎木板若干；轿厢上横梁已错位变形，且中间部位有明显提拉的痕迹；电动葫芦和部分脚手架钢管悬挂在电梯轿厢框架上横梁处，电动葫芦导链一端悬挂在上横梁处，一端下垂至轿厢平台。
（七）人员伤亡情况
此次事故造成1人死亡，2人受伤。
二、事故原因分析
（一）直接原因。事故的直接原因是：预埋吊钩在持续重力作用下脱落，导致安装人员随电梯轿厢一起坠落。
（二）事故相关检验检测和鉴定情况。河北医科大学法医鉴定中心司法鉴定意见书：李研符合颅脑损伤（颅骨粉碎性骨折、硬脑膜破裂伴出血、蛛网膜下腔出血、脑挫裂伤等）死亡。
（三）其他可能因素排除。通过事故现场勘查、询问和事故现场视频资料分析，排除人为故意破坏、突发灾害等影响。
三、有关责任单位存在的主要问题
事故相关单位
1.河北港城电力工程有限公司
该公司未按照《中华人民共和国建筑法》第58条的规定对吊钩规范安装。
2.河北锟洲电梯有限公司
（1）该公司在电梯安装作业前未按照《中华人民共和国特种设备安全法》第23条的规定向市场监管部门进行书面告知。
（2）该公司在电梯安装前未按照《河北省安全生产条例》第19条的规定进行安全风险全面辨识，勘查土建的情况和安装条件不到位，在未与电梯制造单位协商沟通并达成一致意见的前提下，使用无脚手架安装方式。
（3）该公司未按照《中华人民共和国安全生产法》第49条第2款的规定对秦皇岛豪堃劳务服务有限公司劳务人员电梯安装作业进行安全生产统一协调、管理，未对从业人员进行安全生产教育和培训，未向从业人员如实告知作业场所的危险因素、防范措施以及事故应急措施，现场安全隐患排查、安全巡查不到位，未及时发现和制止安装人员作业时未佩戴劳动防护用品等违反操作规程的行为。
（4）该公司主要负责人、电梯安装负责人未按照《中华人民共和国安全生产法》第25条第5项和第6项的规定落实安全管理职责，现场安全隐患排查、安全巡查不到位，未及时发现和制止安装人员作业时未佩戴劳动防护用品等违反操作规程的行为。
3.秦皇岛戴河国际物流有限公司
（1）该公司电梯安装前未按照《河北省安全生产条例》第19条的规定进行安全风险全面辨识，未与土建施工单位、安装单位共同对电梯井道进行检查未对电梯安装条件作出确认。
（2）该公司未按照《中华人民共和国安全生产法》第49条第2款的规定对电梯安装进行安全生产统一协调、管理。
（3）该公司主要负责人、电梯安装项目负责人未按照《中华人民共和国安全生产法》第25条第5项和第6项的规定落实安全管理职责，现场安全隐患排查、安全巡查不到位，未及时发现和制止安装人员作业时未佩戴劳动防护用品等违反操作规程的行为。
4.秦皇岛豪堃劳务服务有限公司
（1）该公司未按照《中华人民共和国安全生产法》第28条第1款的规定对作业人员进行上岗前安全教育培训。
（2）该公司主要负责人、施工现场负责人未按照《中华人民共和国安全生产法》第25条第5项和第6项的规定落实安全管理职责，现场安全隐患排查、安全巡查不到位，未及时发现和制止安装人员作业时未佩戴劳动防护用品等违反操作规程的行为。
（3）该公司违反了《河北省安全生产条例》第10条的规定，从业人员违章操作，在电梯安装作业过程中，未按照《中华人民共和国安全生产法》第57条的规定佩戴和使用劳动防护用品。
5.北京华光工程管理咨询有限公司
该公司未按照《中华人民共和国建筑法》第32条的规定对吊钩情况进行有效监理。
四、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）免于追究责任人员
李研，在电梯安装作业的过程中，未佩戴和使用劳动防护用品，违反了《中华人民共和国安全生产法》第57条的规定。对事故发生负有责任，鉴于李研已在事故中死亡，建议不再追究其生产安全事故责任。
（二）对事故有关责任人员的行政处罚建议
任庆斌，作为河北港城电力工程有限公司的主要负责人，未充分履行管理职责，对事故发生负有责任，建议由河北港城电力工程有限公司根据公司相关规定进行处理，并将处理结果报送开发区应急管理局。
曹蕾，作为河北港城电力工程有限公司戴河国际产业聚集园区改扩建工程项目的项目经理，履职缺位，对事故发生负有责任，建议由河北港城电力工程有限公司根据公司相关规定进行处理，并将处理结果报送开发区应急管理局。
梁超，作为河北港城电力工程有限公司戴河国际产业聚集园区改扩建工程项目的现场负责人，未按公司规定对现场施工全过程实施控制，对事故发生负有责任，建议由河北港城电力工程有限公司根据公司相关规定进行处理，并将处理结果报送开发区应急管理局。
历昆国，作为河北锟洲电梯有限公司的主要负责人，履行安全生产管理职责不到位，未组织开展安全风险辨识，未督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第95条第1项的规定，建议由开发区应急管理局对其处上一年年收入百分之四十的罚款。
杨玉宝，作为河北锟洲电梯有限公司电梯安装项目负责人，对作业现场的管理缺失，未检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患；未及时发现并制止从业人员违反操作规程的行为；对事故发生负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第96条的规定，建议由开发区应急管理局对其处上一年年收入百分之二十的罚款。
罗青谊，作为秦皇岛戴河国际物流有限公司的主要负责人，履行安全生产管理职责不到位，未组织开展安全风险辨识，未督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第95条第1项的规定，建议由开发区应急管理局对其处上一年年收入百分之四十的罚款。
朱君，作为秦皇岛戴河国际物流有限公司副总经理、电梯安装项目负责人，未检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患；未对电梯安装进行安全生产统一协调、管理，对事故发生负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第96条的规定，建议由开发区应急管理局对其处上一年年收入百分之二十的罚款。
张楠，作为秦皇岛豪堃劳务服务有限公司的主要负责人，未履行安全生产管理职责，未组织开展本单位安全生产教育和培训；未督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第95条第1项的规定，建议由开发区应急管理局对其处上一年年收入百分之四十的罚款。
梁志斌，作为秦皇岛豪堃劳务服务有限公司的施工现场负责人，对作业现场的管理缺失，未检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患；未及时发现并制止从业人员违反操作规程的行为；对事故发生负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第96条的规定，建议由开发区应急管理局对其处上一年年收入百分之二十的罚款。
赵金钢，在电梯安装作业过程中，未佩戴和使用劳动防护用品，违反了《中华人民共和国安全生产法》第57条的规定。对事故发生负有责任，建议由秦皇岛豪堃劳务服务有限公司依据公司相关规定进行处理，并将处理结果报送开发区应急管理局。
李立强，在电梯安装作业过程中，未佩戴和使用劳动防护用品，违反了《中华人民共和国安全生产法》第57条的规定。对事故发生负有责任，建议由秦皇岛豪堃劳务服务有限公司依据公司相关规定进行处理，并将处理结果报送开发区应急管理局。
王国军，作为戴河国际产业聚集园区改扩建项目现场监理，对施工单位预埋吊钩的行为没有执行有效监理，对事故发生负有责任，建议由北京华光工程管理咨询有限公司依据公司相关规定进行处理，并将处理结果报送开发区应急管理局。
（四）对事故责任单位的行政处罚建议
1.河北港城电力工程有限公司，吊钩安装不规范,对事故发生负有直接责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第114条第1项的规定，建议由开发区应急管理局对其处38.75万元的罚款。
2.河北锟洲电梯有限公司，落实企业安全生产主体责任不到位，电梯安装作业前，未向市场监管部门进行书面告知，土建勘查不到位、安全风险辨识不全面、在未与电梯制造单位协商沟通并达成一致意见的前提下，使用无脚手架安装方式；未对电梯安装作业进行安全生产统一协调、管理，对事故发生负有责任，依据《特种设备安全法》第78条的规定，建议开发区市场监管分局责令其限期改正；依据《中华人民共和国安全生产法》第103条第2款和《河北省安全生产条例》第73条的规定，建议由开发区应急管理局对其处5万元的罚款。
3.秦皇岛戴河国际物流有限公司，电梯安装前安全风险辨识不全面，未与土建施工单位、安装单位共同对电梯井道进行检查并对电梯安装条件作出确认；未对电梯安装作业进行安全生产统一协调、管理，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第103条第2款和《河北省安全生产条例》第73条的规定，建议由开发区应急管理局责令其限期改正，处5万元的罚款。
4.秦皇岛豪堃劳务服务有限公司，未对从业人员进行安全生产教育和培训，从业人员违章操作，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第97条第3项和《河北省安全生产条例》第79条第2项的规定，建议由开发区应急管理局责令其限期改正，处2.5万元的罚款。
五、事故整改和防范措施
（一）切实增强领导干部风险意识
开发区工委、管委要坚持“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的原则，严格落实属地领导责任，指导和督促应急、住建、市场监管等部门认真履行安全生产综合监管和行业部门监管责任，加强对电梯安装、在建工程工地的安全监管，大力排查治理施工安全事故隐患，坚决遏制和有效防范各类生产安全事故发生。
（二）强化企业安全生产主体责任落实
建筑施工企业要建立健全安全生产管理制度，将安全生产责任落实到岗位，落实到个人，用制度管人、管事；建设单位要切实强化安全责任，督促施工单位、监理单位和各分包单位加强施工现场安全管理；施工单位要依法依规配备足够的安全管理人员，严格现场安全作业，尤其要强化对危险性较大的分部分项工程全过程的安全管理；监理单位要严格履行现场安全监理职责，按需配备足够的、具有相应从业资格的监理人员，加强对施工组织设计中的安全技术措施或专项施工方案的审查，对监理过程中发现的安全事故隐患，要责令施工单位立即整改，情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。
电梯生产（包括设计、制造、安装、改造、修理）企业，要认真吸取事故教训，加强学习《中华人民共和国特种设备安全法》、《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，举一反三，要认真贯彻落实国家有关安全生产法律法规，严格按照国家相关安全技术规范和本公司制定的相关安全制度要求及安装方案进行电梯安装作业，按规范落实施工现场相关安全管理和安全用品，强化电梯安装现场的管控，深入开展施工现场安全隐患排查治理，持续加大安全生产投入，依法配齐安全管理人员，建立健全安全生产责任制、规章制度和操作规程，切实加强安全管理，认真做好安全教育培训，制定切实可行的应急预案并定期演练，从而提高企业的本质安全水平，有效防范事故发生。
(三)扎实开展重大事故隐患专项排查整治行动
全面摸清并动态掌握全区重大事故隐患底数，推动企业主要负责人严格履行安全生产法定职责，坚决落实全员安全生产岗位责任制，各有关部门对照“三个必须”强化安全监管，聚焦重大事故隐患和企业第一责任人责任精准严格执法，并建立隐患排查责任倒查机制，对问题突出的企业“开小灶”，坚决防止搞形式、走过场、把专项整治行动异化成一个“动作”。加大重大事故隐患整治力度，对照重大事故隐患判定标准，特别是针对近期事故暴露出的突出问题，对所有企业一家一家“过筛子”，建立重大安全风险隐患台账，实行清单化管理，完善闭环销号机制。
河北锟洲电梯有限公司“7·3”高处坠落事故调查组
2024年2月26日
